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INCONTINENZA URINARIA
Introduzione
L’incontinenza urinaria (IU) è “ogni perdita involontaria di urina” che in ogni specifica circostanza dovrebbe essere ulteriormente descritta specificandone il tipo, la frequenza, la severità, eventuali fattori precipitanti, l’impatto sociale, igienico e sulla qualità di vita, le misure impiegate per contenere le perdite e la richiesta o desiderio da parte del paziente di essere aiutato al fine di risolvere il problema 1. Dal punto di vista clinico l’IU può essere classificata in IU da urgenza (IUU), da sforzo (IUS), mista (IUM), e da altri tipi di IU (Tabella 1). Tali voci tassonomiche hanno come unico denominatore comune la possibilità di essere identificate contemporaneamente come sintomo, segno e condizione (Tabella 2). Il sintomo IU si identifica con l’affermazione del paziente di perdere involontariamente urine. Il segno IU è la dimostrazione obiettiva da parte del medico della perdita d’urina utilizzando mezzi semplici, per verificare e quantizzare il sintomo. La condizione IU rappresenta il meccanismo fisiopatologico alla base della perdita involontaria di urina, dimostrato attraverso evidenze cliniche ed urodinamiche. La condizione IU, in relazione alla diagnosi formulata, può essere sia definita che presunta. E’ definita quando si riesce a documentare la perdita involontaria di urina mediante l’ausilio delle indagini urodinamiche; è presunta nel caso in cui tale diagnosi sia puramente clinica1-3.
L’IU è un evento clinico che interessa entrambi i sessi, coinvolgendo in misura variabile tutte le fasce d’età, dall’adolescenza alla senescenza. Con l’avanzare degli anni lo spettro dell’IU diviene sempre più nitido, assumendo agli occhi di molti le false sembianze di una normale ed ineluttabile conseguenza dell’invecchiamento. Sebbene sia la vescica, sia le strutture del pavimento pelvico subiscano con l’età alcuni cambiamenti che possono favorire l’insorgenza della IU, tale fenomeno non deve mai essere considerato normale nell’anziano. Talora l’IU rappresenta l’epifenomeno di una congerie di patologie associate (diabete mellito, morbo di Parkinson, demenza senile, ecc.) che concorrono ad alterare il meccanismo della continenza; tal altra, unitamente ad altri disturbi minzionali, può essere conseguenza o divenire causa di una serie di eventi altamente debilitanti per il paziente anziano stesso (Tabella 3). Quando il mondo dell’anziano si tinge di “rosa”, la gestione dell’IU nella donna in età avanzata, se paragonata ad ogni altra popolazione che lamenta perdite involontarie di urina, si trasforma in una delle più grandi sfide diagnostiche e terapeutiche.
Epidemiologia
Conoscere e trattare l’IU nella donna significa primariamente essere in grado di misurare il fenomeno in termini numerici, attraverso studi di prevalenza ed incidenza. Purtroppo, mentre i lavori in letteratura sulla prevalenza della IU nella donna in relazione alle diverse fasce di età sono molteplici, quelli sulla sua incidenza sono pochi e contraddittori. La prevalenza della IU è molto variabile e dipende dalla non univoca definizione che le si dà, dalle svariate modalità di raccolta dei dati, dai diversi metodi di sorveglianza sulla popolazione. Da tali studi è emerso un andamento in crescendo della prevalenza durante la vita adulta (20-30%) con una rapida ascesa in corrispondenza della media età (30-40%) e, quindi, un incremento costante dopo i 65 anni (30-50%). Per quanto concerne i vari tipi di IU, quella da sforzo tende ad essere maggiormente prevalente nelle donne in età relativamente giovanile, con un picco di incidenza in età menopausale, mentre l’IU da urgenza aumenta con l’avanzare dell’età. Tra i fattori di rischio della IU si annoverano l’età, la parità (numero di parti), i sintomi urinari e delle alterazioni funzionali (Tabella 4)2-4.
Nei primi anni ’90 è stato condotto uno studio epidemiologico italiano sulla prevalenza dell’incontinenza urinaria nell’area padovana, analizzando un campione di 2778 soggetti (1340 maschi e 1438 femmine), stratificato per classi di età5 (Tabella 5). Da tale studio è emerso che la prevalenza globale di tale condizione è significativa (13%) raggiungendo il 17% nel sesso femminile. Inoltre lo studio ha documentato una netta prevalenza del fenomeno nell’anziano, con percentuali elevatissime dopo gli 85 anni d’età (64% nel sesso femminile). L’incontinenza urinaria è risultata grave nel 20% circa delle donne incontinenti intervistate, con i gradi più severi oltre i 65 anni in entrambi i sessi. Una rilavante restrizione delle attività sociali è stata riscontrata nel 10% delle donne incontinenti sia in età avanzata che in età intermedia. Per quel che concerne l’utilizzo dei presidi esterni per la continenza urinaria, il 21% delle donne incontinenti intervistate faceva uso di assorbenti (66% oltre i 65 anni di età), delineando quanto gravoso sia il problema incontinenza in termini di qualità di vita e di costo economico (Figure 1a —1b). Delle donne incontinenti solo il 24% aveva consultato il medico, solo il 14% aveva eseguito accertamenti diagnostici e solo il 7% aveva eseguito o stava seguendo cure mediche specifiche per l’incontinenza. Da tali dati è emerso quanto sia tuttora carente l’informazione generale sul problema continenza e quante siano le barriere da superare per palesare il sommerso mondo dell’incontinenza (vergogna dell’incontinenza; concetto pregiudiziale sulla “normalità” o “incurabilità” della incontinenza).
Una delle conseguenze più devastanti dell’IU è l’auto isolamento sociale che le persone anziane si impongono per la paura di una improvvisa perdita di urina in luogo pubblico. L’auto-isolamento si verifica nel momento in cui la socializzazione assume un ruolo cruciale nella qualità di vita del soggetto, traducendosi spesso nella perdita di autostima, che costituisce di gran lunga il problema più grave da risolvere.
Una ulteriore sfida è rappresentata dalla gestione dei pazienti istituzionalizzati, cioè ospiti in comunità per anziani (case di riposo, residenze sanitarie assistite, case di cura per lungo degenza). Spesso l’IU rappresenta il fattore chiave che spinge alla drammatica decisione di ricorrere all’istituzionalizzazione degli anziani. Da uno studio condotto nel Nord Italia su 839 soggetti (74% dei quali di sesso femminile) ospiti in 14 diverse istituzioni per anziani, è emerso che l’incontinenza urinaria affligge più della metà di tali individui, con una significativa prevalenza nel sesso femminile6 (Tabella 6). La prevalenza tende ad aumentare con l’età e con la parità e si associa con maggior frequenza a condizioni mediche quali la riduzione dell’orientamento spazio/temporale, l’alterata mobilità ed i disturbi dell’alvo (soprattutto costipazione). Solo il 15,5% dei soggetti incontinenti indagati seguiva una terapia specifica.
Gestione dell’IU
La fisiopatologia dell’incontinenza nell’anziano varia considerevolmente in base al sesso. Con l’avanzare dell’età, nella donna tende a diminuire capacità vescicale, compliance vescicale, massima pressione di chiusura uretrale e flusso urinario; nell’uomo si riduce il flusso urinario ed aumenta il residuo vescicale post minzionale. I sintomi propri della sindrome della vescica iperattiva (urgenza, pollachiuria diurna e notturna ed incontinenza da urgenza) sono presenti sia negli uomini che nelle donne. Di contro l’incompetenza sfinterica, che negli uomini è estremamente rara in assenza di precedenti interventi sulla prostata o pelvici, costituisce una causa comune di incontinenza nelle donne anziane. Solo occasionalmente le donne anziane lamentano incontinenza urinaria da sforzo (IUS) isolata, senza significativi sintomi da vescica iperattiva. Quest’ultima condizione configura il quadro clinico dell’incontinenza urinaria mista, il cui corretto trattamento può richiedere una valutazione più approfondita della paziente volta a chiarire il contributo dei due tipi di IU. Il prevalere della componente da urgenza farebbe propendere per una terapia farmacologica e/o riabilitativa; di contro una IU da sforzo dominante condurrebbe ad una scelta terapeutica più aggressiva quale interventi di sospensione uretrale in caso di ipermobilità uretrale, o interventi di iniezione periuretrale o di sling pubovaginale quando è in gioco una insufficienza sfinterica intrinseca3.
Al fine di dissipare, per quanto possibile, i molteplici dubbi diagnostici e terapeutici, nel 1998 l’ICI (1st International Consultation on Incontinence, Monaco) ha tracciato delle linee guida per la gestione dell’IU sia nelle donne che nell’anziano disabile in precarie condizioni di salute generale, definendo un ruolo primario del medico di medicina generale nell’approccio di prima linea e dello specialista nel management di seconda linea2-4 (Figure 2, 3, 4).
Seguire tali algoritmi significa raggiungere una accuratezza diagnostica dell’85% ed arrivare ad una scelta terapeutica appropriata in più del 95% delle pazienti anziane4.
Secondo tali linee guida la gestione dell’IU in donne anziane in buone condizioni di salute generale è molto simile a quella delle donne più giovani, con alcune sostanziali differenze quali la maggiore suscettibilità alle reazioni farmacologiche avverse e la frequente coesistenza di condizioni cliniche reversibili associate, la cui risoluzione nella maggior parte dei casi può risolvere l’IU, che è stata pertanto definita “transitoria”5 (Tabella 7).
Gestione di primo livello
Anamnesi, esame obiettivo uroginecologico e neurologico, valutazione del residuo vescicale post minzionale, analisi delle urine, compilazione del diario minzionale ed identificazione delle cause reversibili di IU sono i passi fondamentali per il corretto inquadramento diagnostico iniziale dell’IU. A loro corollario è sempre utile indagare la sfera cognitiva del paziente, valutare il suo grado di autosufficienza e mobilità, la sua qualità di vita e le sue aspettative. Un criterio semplice e diretto per valutare il grado di autosufficienza al fine di scegliere le opzioni terapeutiche potrebbe essere quello di classificare il problema IU nell’anziano in funzione della capacità di utilizzare i servizi igienici4 (figura 5).
Nella formulazione di una diagnosi di presunzione del tipo di incontinenza urinaria ruolo indispensabile assume l’esame obiettivo uroginecologico. Durante tale esame si valutano i cambiamenti atrofici della vagina e la presenza di eventuali prolassi degli organi pelvici. Per fare ciò si utilizza la valva posteriore dello speculum per esaminare il meato uretrale esterno, la parete vaginale anteriore e la cervice uterina (o la volta vaginale) e la parete vaginale posteriore. Si deve inoltre indagare la sensibilità propriocettiva del piano perineale, la presenza o meno di riflessi sacrali, il tono e la contrattilità volontaria dello sfintere anale. Una ipotonia sfinterica od una mancata contrazione volontaria dello sfintere stesso potrebbero essere sospette per patologia neurologica.
Dopo l’esame obiettivo si devono eseguire due semplici ma fondamentali esami clinici diagnostici: la valutazione ecografica del residuo vescicale post minzionale e lo stress test. Attualmente in letteratura non vi è alcuna chiara indicazione del valore di normalità del residuo post minzionale. In ogni caso, residui inferiori ai 50 ml riflettono un adeguato svuotamento vescicale, mentre volumi superiori ai 200 ml sono certamente anormali.
Lo stress test consente di oggettivare l’incontinenza urinaria da sforzo ad un dato volume di riempimento vescicale (200-300 ml).
Ultimo presidio clinico di valutazione primaria della IU è rappresentato dal diario minzionale. La sua compilazione è indispensabile al fine di ottenere informazioni preziose sulla funzionalità vescicale ed uretrale sfinterica, sui volumi urinari diurni e notturni, sull’introito idrico giornaliero e sugli episodi di incontinenza urinaria.
TERAPIA
Una volta formulata una diagnosi di presunzione sul tipo di IU è possibile impostare una terapia empirica conservativa, definita di primo livello. Qualunque sia il tipo di IU diagnosticato è di primaria importanza, per quanto consentito dal grado di abilità psicofisica, inserire la paziente in un programma di svuotamento vescicale ad orario. In caso di IU da urgenza si può impostare una terapia farmacologica anticolinergica, una riabilitazione vescicale (re-training vescicale) e/o una riabilitazione del pavimento pelvico. Tra i farmaci, i principi attivi più utilizzati nel trattamento dell’IU da urgenza sono l’ossibutinina, la tolte rodina, la solifenacina, il trospium. L’ossibutinina è un farmaco molto efficace nel trattamento dei sintomi della vescica iperattiva, ma il suo impiego a dosaggio pieno (5 mg x 3/die) è gravato da una serie di effetti collaterali (soprattutto secchezza delle fauci e costipazione) che costringono molte pazienti anziane ad abbandonare il trattamento. La tolterodina rappresenta una valida alternativa in quanto la sua dose massima (2 mg x 2/die) è ben tollerata e determina minori effetti collaterali rispetto alla ossibutinina.
Altre terapie conservative di prima linea sono costituite dagli esercizi del pavimento pelvico, eventualmente supportati da tecniche di biofeedback e dalla elettrostimolazione del piano perineale. Tutte le terapie conservative implicano una certa collaborazione da parte della paziente, quindi è di importanza cruciale, al fine di pervenire ad un risultato soddisfacente, conoscere le sue reali condizioni psicofisiche.
Gestione specialistica
Quando con il trattamento conservativo non si raggiungono i risultati desiderati, se le condizioni generali o le prospettive di vita della paziente non consentono terapie invasive, si può decidere di attivare un programma cosiddetto di “continenza dipendente”, ricorrendo all’utilizzo di presidi per la raccolta esterna delle urine, quali i pannolini, il condom, il cateterismo vescicale a dimora o intermittente. Se invece la paziente è autosufficiente e motivata, si può ricorrere ad un management specialistico di seconda linea che prevede l’esecuzione di indagini diagnostiche più invasive (valutazione urodinamica, endoscopica, di imaging) ed eventualmente il ricorso a soluzioni terapeutiche invasive7.
La valutazione urodinamica assume un ruolo importante nella valutazione dell’IU nella donna anziana solo in codificate situazioni quali la coesistenza di disfunzione neurogena della minzione, o di sintomi a carico della fase di svuotamento (soprattutto in presenza di residuo significativo), in caso di insuccesso delle iniziali misure terapeutiche e in previsione di un intervento chirurgico correttivo.
Nel caso in cui la chirurgia rappresenti la scelta terapeutica migliore, prima di decidere se adottarla o meno è imperativo fare alcune considerazioni. In primo luogo l’aumentato rischio operatorio in questo gruppo di pazienti. Sebbene il rischio di mortalità sia globalmente basso anche per le persone anziane (<1% ad un mese dall’intervento chirurgico), esso tuttavia aumenta linearmente con l’età, e pertanto deve essere tenuto in considerazione nella formulazione del consenso informato.
Altro punto da affrontare è se l’intervento chirurgico migliorerà effettivamente la qualità di vita della paziente, o se, per effetto di possibili complicanze, ne determinerà addirittura un peggioramento. Inoltre occorre valutare tutte le condizioni fisiche, mentali e sociali della paziente che possano inficiare il buon esito dell’intervento chirurgico. Ad esempio, nel caso di transitoria ritenzione urinaria post-operatoria, è importante conoscere sia il supporto sociale garantito alla paziente sia il suo stato funzionale e mentale per la gestione temporanea di eventuali presidi esterni quali i cateteri vescicali.
Le attuali opzioni chirurgiche danno risultati pressochè sovrapponibili sia nella nella donna anziana che in quella più giovane, con minimi rischi per la paziente4,7.
Nella gestione a lungo termine dell’IU femminile, accanto alla diagnosi ed alla terapia, ruolo emergente occupa la prevenzione di tale patologia, specialmente nelle donne anziane, sia in comunità che istituzionalizzate. Per la donna anziana è possibile applicare tutte quelle misure di prevenzione secondaria atte a risolvere le condizioni predisponenti all’IU o, più raramente a prevenire l’insorgenza dell’incontinenza stessa. Per le donne istituzionalizzate è imperativo operare una prevenzione terziaria al fine di ridurre la severità e le sequele dell’IU4,7.
Al fine di ridurre il numero di donne incontinenti, sarebbe auspicabile investire maggiori risorse in campagne di prevenzione primaria volte a limitare le condizioni predisponenti all’IU, quali i traumi da parto, la lassità dei muscoli del pavimento pelvico, i disturbi intestinali, le alterazioni motorie e mentali.
BIBLIOGRAFIA
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7.
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Tabella 1. Classificazione dell’IU
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Tipo di IU
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Caratteristiche
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Da urgenza
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Perdita involontaria di urina associata ad un forte ed impellente desiderio a mingere (urgenza). Costituisce uno dei tre sintomi patognomonici che caratterizzano la sindrome della vescica iperattiva: 1. Pollachiuria, cioè frequenza minzionale superiore alle 8 volte al giorno; 2. Urgenza, cioè improvviso e forte desiderio di urinare; 3. IU da urgenza
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Da sforzo
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Perdita involontaria di urina durante lo sforzo fisico, responsabile di un incremento della pressione endo-addominale (ridere, tossire, starnutire, cambiare postura, camminare, salire e scendere le scale, sollevare pesi, ecc.)
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Mista
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Perdita involontaria di urina associata sia ad urgenza che ad uno sforzo fisico
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Enuresi notturna
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Perdita di urina durante il sonno
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Incontinenza urinaria continua
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Perdita continua di urina
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Altri tipi di incontinenza
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Perdita di urina in situazioni particolari (es. durante i rapporti sessuali, ridendo,…)
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Tabella 2. Definizione di sintomo, segno e condizione di alcuni tipi di IU (Abrams PA et al, Neurourol. Urodyn., 21: 167-178, 2002)
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Tipo di IU
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Sintomo
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Segno
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Condizione
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IUU
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Perdita involontaria di urina lamentata dal paziente accompagnata o preceduto da un improvviso e forte desiderio minzionale
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Osservazione obiettiva della perdita involontaria di urina dall’uretra sincrona con una incontrollabile urgenza a mingere, non procrastinabile nel tempo
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Iperattività detrusoriale
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IUS
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Perdita involontaria di urina lamentata dal paziente durante colpi di tosse, starnuti, esercizio fisico, improvvisi cambiamenti di posizione
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Osservazione obiettiva della perdita involontaria di urina dall’uretra sincrona con lo sforzo fisico
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Alterazione sfinterica e/o della statica pelvica più o meno associata a prolassi urogenitali
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IU continua
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Perdita involontaria di urina avvertita soggettivamente dal paziente come continua
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Osservazione obiettiva di una perdita continua di urina attraverso l’uretra
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Alterazioni sfinteriche e/o IU extrauretrale
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Enuresi notturna
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Perdita involontaria di urina lamentata dal paziente solo durante il sonno.
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Osservazione obiettiva della perdita di urina dall’uretra durante il sonno.
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Alterazione sfinterica; IU da iperaccumulo; iperattività detrusoriale; IU extrauretrale
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Tabella 3. Comorbilità strettamente correlate
con IU ed altri disturbi minzionali
(es. sindrome della vescica iperattiva)
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Cadute e fratture
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Infezioni urinarie
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Infezioni cutanee
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Insonnia
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Depressione
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Tabella 4. Fattori di rischio per l’IU femminile
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età
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gravidanza
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parti
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menopausa
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isterectomia
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obesità
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altri sintomi urinari
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alterazioni funzionali
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alterazioni della sfera cognitiva
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rischi occupazionali
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Altri: infezioni delle vie urinarie, precedente chirurgia ginecologica, farmaci, fumo di sigaretta, malattie neurologiche, ritardato controllo volontario della minzione nell’infanzia, ecc.
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Tabella 5. Prevalenza della incontinenza urinaria nella popolazione femminile per classi di età in un campione di 2778 soggetti dell’area padovana nei primi anni ‘90.
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Classe di età (anni)
|
n° complessivo pazienti
|
n° pazienti incontinenti (%)
|
|
5 —14
|
136
|
10 ( 7% )
|
|
15 — 24
|
217
|
17 ( 8% )
|
|
25 — 34
|
234
|
21 ( 9% )
|
|
35 — 44
|
220
|
45 ( 20% )
|
|
45 — 54
|
215
|
54 ( 25% )
|
|
55 — 64
|
172
|
35 ( 20% )
|
|
65 — 74
|
137
|
26 ( 19% )
|
|
75 — 84
|
82
|
23 ( 28% )
|
|
85
|
25
|
16 ( 64% )
|
|
totale pazienti
|
1438
|
247 ( 17% )
|
Tabella 6. Prevalenza dell’IU negli anziani istituzionalizzati in un campione di 839 soggetti nell’area modenese nel 1999.
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Età (anni)
|
Uomini (%)
|
Donne (%)
|
Totale (%)
|
|
<65
|
19.1
|
42.9
|
26.5
|
|
65-74
|
22.7
|
55.1
|
39.8
|
|
75-84
|
51.8
|
58.1
|
56.8
|
|
85-94
|
52.4
|
60.1
|
58.8
|
|
95
|
57.1
|
76
|
73.7
|
|
totale
|
39.2
|
59.8
|
54.5
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Tabella 7. Cause di IU transitoria nella donna anziana (utilizzando l’acronimo inglese DIAPPERS)
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D
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Delirio (Delirium)
|
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I
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Infezione (Infection)
|
|
A
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Uretrite atrofica/vaginite (Atrophic urethrtitis/vaginitis)
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|
P
|
Psicologiche (Psychologic — eg severe depression, neurosis)
|
|
P
|
Farmacologiche (Pharmachologic)
|
|
E
|
Eccessiva eliminazione di urina (Excess urine output)
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R
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Ridotta mobilità (restricted mobility)
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S
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Costipazione (stool impaction)
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