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DIFFICOLTA' MINZIONALI E RITENZIONE URINARIA
Introduzione
La ritenzione urinaria è una condizione patologica caratterizzata da una vescica palpabile e/o delimitabile che si può verificare o quando il paziente ha già urinato (ritenzione cronica) o quando avverte dolore soprapubico e non è in grado di mingere (ritenzione acuta) (Abrams P, 2002). Questa condizione può essere dovuta ad una disfunzione detrusoriale e/o ad una alterata funzione uretrale durante la fase di svuotamento. In accordo con la standardizzazione terminologica dell’Interational Continence Society (ICS) (Abrams P, 2002) una funzione uretrale alterata “può essere dovuta ad una ostruzione secondaria o ad iperattività uretrale o ad una alterazione anatomica come l’ipertrofia prostatica o la stenosi uretrale”. Pertanto le principali cause che portano all’insorgenza di una ritenzione urinaria possono essere di tipo anatomico o funzionale (tabella 1).
Dal punto di vista urodinamico una funzione uretrale alterata può essere correlata a:
1. ostruzione cervico-uretrale (OCU);
2. dissinergia detrusore-sfintere (DDS);
3. mancato rilasciamento dello sfintere uretrale;
4. minzione disfunzionale (MD)
Ostruzione Cervico-Uretrale è un termine generico che indica una ostruzione durante la fase di svuotamento ed è caratterizzato dal punto di vista urodinamico da un’elevata della pressione detrusoriale minzionale associata ad un ridotto flusso urinario.
La Dissinergia Detrusore-Sfintere è definita come una contrazione detrusoriale contestuale a una contrazione involontaria della muscolatura uretrale e/o periuretrale. Si verifica in pazienti con una lesione midollare soprasacrale. Sebbene nella maggior parte dei casi sia coinvolta solo la muscolatura striata intrauretrale e periuretrale, talora anche la muscolatura liscia uretrale e del collo vescicale può essere implicata (doppia dissinergia).
Una ritenzione da mancato rilasciamento dello sfintere uretrale si verifica in pazienti con lesioni neurologiche ed è caratterizzata da un’uretra ostruita non rilasciata con conseguente riduzione o assenza sia del flusso urinario sia della contrazione detrusoriale. Si riscontra in caso di lesioni sacrali ed infrasacrali quali il mielomeningocele o dopo chirurgia pelvica radicale. Si può manifestare anche in pazienti non affetti da patologie neurologiche ed in questo caso può essere episodica (per lo più situazionale, quale quella che si verifica durante vari test che studiano la fase minzionale) o permanente.
La Minzione Disfunzionale è caratterizzato da un flusso urinario intermittente e/o ondulante dovuto a contrazioni involontarie intermittenti della muscolatura striata sia intra che peri-uretrale durante la fase di svuotamento in soggetti normali dal punto di vista neurologico. Lo SD è una condizione clinica debilitante che può condurre a una ritenzione urinaria funzionale colpendo dal 2 al 25,5% delle donne che si rivolgono all’urologo per sintomi delle basse vie urinarie (Groutz A., 2002).
Sintomi
La mancanza di coordinazione fra muscolatura sfinterica e detrusoriale durante lo svuotamento volontario è responsabile dell’insorgenza dei seguenti sintomi minzionali: pollachiuria diurna e notturna, mitto ipovalido, esitazione minzionale, impiego del torchio addominale, peso sovrapubico, sensazione di incompleto svuotamento vescicale, infezioni ricorrenti delle vie urinarie, ritenzione urinaria acuta e cronica (tabella 2).
Patogenesi
In questi casi il disordine primario riguarda il difettoso rilasciamento del pavimento pelvico/sfintere uretrale esterno (SUE). L’incoordinazione vescico-sfinterica fa sì che a monte di uno sfintere esterno chiuso l’uretra prossimale si dilati per effetto dell’aumento pressorio al suo interno. In tali circostanze la cistouretrografia minzionale mostra un quadro caratteristico.
Sono state proposte molteplici cause responsabili della Minzione Disfunzionale, ma nessuna è risultata completamente soddisfacente: l’apprendimento di una risposta di “guardia” dello sfintere uretrale esterno agli insulti vescicali, uretrali o del pavimento pelvico con conseguenti contrazioni sfinteriche inappropriate durante lo svuotamento vescicale (Carlson A., 2001); in alcune donne l’abitudine a trattenere a lungo le urine, per lo più per motivi occupazionali, può indurre Minzione Disfunzionale (Bellina J.H., 1999); una iperattività sfinterica precipitata da uno squilibrio ormonale può causare uno svuotamento ostruito o ritenzione (Fowler C.J., 2003); una contrazione involontaria sostenuta dello sfintere uretrale esterno ha un effetto inibitore sia sulla contrattilità detrusoriale sia sulla sensibilità vescicale riducendo il desiderio minzionale (DasGupta R., 2004). Nella maggior parte dei casi, però, le cause di SD rimangono indeterminate (Olujide L.O., 2005).
Diagnosi
La ritenzione urinaria funzionale è una sfida diagnostica. Accanto all’anamnesi e a un accurato esame obiettivo l’elemento cardine della diagnosi rimane l’alterazione dell’attività elettromiografica (EMG) dello sfintere uretrale esterno/pavimento pelvico. La tabella 3 mostra le indagini impiegate per indagare i pazienti con sospetta ritenzione urinaria funzionale dovuta a iperattività del pavimento pelvico. Nei primi stadi della Minzione Disfunzionale i riscontri urodinamici sono caratterizzati da una elevata pressione detrusoriale e un ridotto flusso urinario associati ad un incremento dell’attività EMG. Negli stadi tardivi, la cistometria generalmente mostra una fase di riempimento prolungata con ridotte sensazioni di riempimento e un limitato incremento della pressione detrusoriale durante la fase di svuotamento (Dasgupta R., 2003). La massima pressione di chiusura uretrale, misurata in corso di profilometria uretrale, è risultata maggiore in pazienti con ritenzione ed alterazioni EMG rispetto a quelle con una normale attività EMG.
Tutti i risultati ottenuti dai diversi strumenti diagnostici impiegati non dovrebbero essere valutati isolatamente ma elaborati nel loro complesso. Nelle donne con ritenzione urinaria da alterato rilasciamento dello Sfintere Uretrale Esterno, l’esame EMG può individuare sia dei complessi di scariche ripetitive sia degli scoppi di decelerazione (Deindl F., 1998; DasGupta R., 2003).
Trattamento
L’obiettivo del trattamento dei pazienti con una ritenzione urinaria funzionale è di assicurare un adeguato svuotamento vescicale. Una Minzione Disfunzionale da iperattività della muscolatura pubococcigea e dello Sfintere Uretrale Esterno durante la minzione potrebbe beneficiare di una fisiokinesiterapia del pavimento pelvico con l’obiettivo di ridurre le contrazioni inappropriate della muscolatura pubococcigea. Se il training di rilasciamento della muscolatura pelvica fallisce l’autocateterismo rappresenta la terapia di scelta per assicurare il drenaggio vescicale. Poiché circa la metà delle donne con SD mostra ansia e depressione significative, una valutazione psicologica e un intervento psicoterapeutico, quando indicato, risulterebbero importanti per un management soddisfacente di tale condizione (Fan Y.H., 2008). Accanto al cateterismo intermittente e all’approccio psicoterapeutico, un trattamento che si è dimostrato in grado di ripristinare lo svuotamento vescicale in una parte di pazienti è la neuromodulazione sacrale (NMS) (DasGupta R., 2003). La NMS ha una efficacia al lungo termine che raggiunge il 70% ad un follow-up medio di 7 anni (Datta S.N., 2007), ma è gravata da una significativa percentuale di complicanze quali la migrazione dell’elettrodo, il dolore nella sede di inserimento del generatore di impulsi, dolore/parestesia alle gambe, perdita di risposta/fallimento, revisioni chirurgiche.
Conclusioni
La ritenzione urinaria funzionale è una sfida diagnostica e terapeutica per l’urologo e per tutti coloro che sono coinvolti nel management di questa condizione. I test diagnostici si dovrebbero basare su una combinazione di anamnesi, alterazione elettromiografica e riscontri urodinamici. Ulteriori ricerche in ambito patogenetico possono includere le influenze ormonali sulla disfunzione uretrale e la morfologia dello SUE alterato. Studiare le interazioni tra funzione uretrale e detrusoriale potrebbe aiutare a spiegare meglio come l’ipocontrattilità detrusoriale si correli alle alterazioni sfinteriche. Diverse tecniche di ricerca, inclusi gli approcci urodinamici, neurofisiologici, istochimici e di imaging funzionale del cervello potrebbero aiutare ad identificare tutti i processi coinvolti.
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Ultimo aggiornamento il : 17/10/2009
Per ulteriori chiarimenti si puo scrivere al Prof. Francesco Pesce:
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