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DOLORE PELVICO CRONICO
DEFINIZIONE E FISIOPATOLOGIA
La sindrome del DOLORE PELVICO CRONICO è un complesso sintomatologico caratterizzato principalmente da dolore cronico in sede pelvica e/o perineale, con possibili irradiazioni alla regione lombare, ai genitali esterni, agli inguini, , alla regione sovrapubica, al sacro-coccige, alla radice delle cosce. L’alterazione fisiopatologia comune che induce la sintomatologia è un ipertono involontario dei muscoli del pavimento pelvico (in passato ci si riferiva a tale condizione con il nome di sindrome degli elevatori dell’ano). Recentemente, tale sindrome nel maschio è stata inclusa nella classificazione delle prostatiti, ed è stata identificata la forma precedentemente denominata prostatite cronica abatterica.
La presentazione clinica è alquanto variegata sia per l’intensità e la frequenza della sintomatologia, sia per quanto riguarda la associazione con sintomi collaterali a carico dell’apparato urinario basso, genitale e digestivo distale. Il coinvolgimento, in varia misura, di tali apparati è molto frequente, anche se in forme meno tipiche o iniziali può mancare e deriva dal fatto che uretra, vagina e retto distale attraversano il muscolo elevatore dell’ano tramite tre iati contigui, e possono risentire di un ipertono di quet’ultimo.
DIAGNOSI
La diagnosi è essenzialmente di esclusione, nel senso che una sintomatologia simile è riscontrabile in numerose affezioni di singoli organi pelvici o perineali (cistite interstiziale, uretrite, prostatite, varicocele ovarico, endometriosi, coccigodinia, ragadi anali, proctalgia fugax, per citarne soltanto alcune), per cui è essenziale una accurata valutazione mutidisciplinare volta ad identificare o ad escludere tali condizioni.
I sintomi urologici che possono coesistere nella sindrome sono conseguenti di solito ad una ostruzione funzionale a livello uretrale, sostenuta come già detto da un ipertono o da un mancato rilasciamento dello sfintere uretrale esterno, che, se avviene in una fase immediatamente pre-minzionale, può determinare una inibizione del riflesso della minzione (esitazione, disuria, minzione con uso del torchio addominale, ritenzione urinaria di varia entità), ed in fase minzionale può ostacolare il flusso (ipovalidità del getto, intermittenza, sensazione di incompleto svuotamento, residuo post-minzionale). Anche la fase di riempimento vescicale può essere alterata, di solito per presenza di stimolo minzionale frequentissimo (o pressochè costante), molto fastidioso, cui solo raramente fa riscontro un quadro urodinamico di iperattività detrusoriale secondaria all’ostruzione funzionale. Quindi il paziente urina frequentissimamente sia di giorno (pollachiuria) che di notte (nicturia). L’urgenza minzionale e l’incontinenza da urgenza, pur potendo essere presenti, non sono tipiche della sindrome, Inoltre la presenza, variabile, di residuo post-minzionale, può favorire la presenza di infezioni urinarie ricorrenti, con episodi di cistite acuta, e quindi improvvisi aggravamenti della frequenza minzionale e comparsa di bruciori/dolori minzionali. Pertanto è possibile riscontrare tutta la varietà di sintomi minzionali, sia a carico della fase di riempimento che a carico della fase di svuotamento vescicale.
Tra i segni rilevabili all’esame obbiettivo che orientano la diagnosi ve ne è essenzialmente uno, che solitamente non manca mai in tale sindrome, anche se non si può considerare strettamente patognomonico. Si tratta del reperto obiettivo di ipertono dei muscoli elevatori dell’ano, palpabili lateralmente in corso di esplorazione vaginale e rettale, con dolorabilità, anche molto intensa, alla digitopressione. In alcuni casi questa e prevalente o esclusivamente presente da un lato. I punti di tali muscoli che che, ad una pressione digitale anche lieve, scatenano un forte dolore, il più delle volte avvertito in zone contigue (ad esempio l’ano) viene dato il nome di Trigger Point.
Da quanto detto sui sintomi e segni che possono orientare la diagnosi, oltre alla diagnostica eventualmente necessaria alla diagnosi differenziale, il work-up urologico di supporto ad una accurata anamnesi ed un esame obiettivo orientato può essere limitato ad un diario minzionale, una uroflussimetria con valutazione ecografica del residuo, all’esame urine ed urinocultura. Un utile supporto è costituito dalla quantificazione del disagio causato dai sintomi con scale sintomatologiche specifiche per le sindromi dolorose croniche o con scale visuo-analogiche (graduate da 1 a 10), da ripetere nel tempo per documentare l’evoluzione del quadro.
TERAPIA
Le possibilità terapeutiche sono molteplici ed in genere si preferisce procedere sommando la successiva se e quando una forma terapeutica precedente non ha sortito risultati soddisfacenti. Queste forme di terapia includono le modificazioni comportamentale e dello stile di vita (abitudini alimentari, minzionali, etc.), farmacoterapia (alfa-litici, antidepressivi, antidolorifici, miorilassanti, etc.), la riabilitazione del piano perineale finalizzata ad apprendere come rilasciare la muscolatura del pavimento pelvico, la terapia manuale (Massaggio di Thiele, Rilasciamento dei trigger point secondo il Protocollo di Stanford, le tecniche di desensibilizzazione), l’agopuntura, vari tipi di elettrostimolazione e neuromodulazione non invasive, o, in casi selezionati refrattari alle terapie conservative, le iniezioni di tossina botulinica nei muscoli coinvolti o l’impianto di un neuromodulatore sacrale.
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