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Capitolo 17
I TEST URODINAMICI INVASIVI
Introduzione
Le indagini urodinamiche si prefiggono di caratterizzare le disfunzioni delle vie urinarie, obiettivando a livello delle basse vie un problema di riempimento e/o di svuotamento vescicale.
Un adeguato inquadramento clinico (anamnestico, neuro-urologico, uro-ginecologico e radiologico) è necessariamente propedeutico alla esecuzione delle indagini urodinamiche che, pur essendo semioggettive, permettono all'esecutore esperto di ben caratterizzare la disfunzione minzionale, fornendo spesso precise indicazioni terapeutiche.
Rimandando alla bibliografia per le nozioni fondamentali di anatomia funzionale (innervazione e distribuzione dei recettori a livello vescico-uretrale) e per gli orientamenti farmacoterapeutici, è doveroso sottolineare come la conoscenza del controllo spinale e sovraspinale del complesso vescico-uretrale sia essenziale per l'interpretazione di uno studio urodinamico, che si compone di test idrodinamici e di test elettrofisiologici (Tab. 1).
Tabella 1 - Vari test che compongono la valutazione urodinamica invasiva
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Cistometria
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Test idrodinamici
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Cistosfinterometria
Studio pressione-flusso
Profilo pressorio uretrale
Abdominal Leak Point Pressure
Conduttanza uretrale
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Test elettrofisiologici
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EMG del piano perineale
Potenziali evocati
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Cistomanometria
La cistomanometria (cistometria o cistometrografia - CMG) è la registrazione delle variazioni pressorie endovescicali in funzione del volume, durante il riempimento (cistometria di riempimento) e lo svuotamento della vescica (cistometrica di svuotamento o studio-pressione-flusso).
L'esame viene solitamente eseguito nella seguente maniera:
- si inserisce nell'ampolla rettale una sonda, provvista di palloncino all'estremità distale, riempita di soluzione fisiologica e collegata a un trasduttore per il rilevamento della pressione addominale. Si deve avere cura di non riempire eccessivamente il palloncino.
- si introduce un catetere transuretrale a doppio lume, di cui uno, collegato ad un secondo trasduttore di pressione esterno tramite una linea di estensione riempita di liquido, serve per la registrazione della pressione endovescicale, l'altro lume permette il riempimento della vescica.
Dopo aver ben fissato i cateteri (evitando di ostruire il flusso urinario dal meato urinario esterno), azzerato i trasduttori di pressione all’atmosfera, e verificato una corretta ed uguale trasmissione delle pressioni ai due canali pressori facendo eseguire colpi di tosse al paziente, si inizia il riempimento richiedendo al soggetto di avvertire delle sensazioni di riempimento, di eventuali stimoli minzionali e di trattenere tali stimoli fino a quando gli venga impartito il comando minzionale. Le presenze di personale nel laboratorio vanno ridotte al minimo ed il paziente deve essere celato agli sguardi degli astanti durante tutta l’esame e soprattutto durante la fase minzionale.
Il mezzo di infusione è liquido, di solito soluzione fisiologica, mentre non è da usarsi quello gassoso. Il riempimento è continuo, ottenuto tramite una pompa peristaltica e la velocità di infusione è variabile fra 10 e 100 mL/min, preferendosi in genere 50, ma può essere aumentata fino a 100 nelle manovre provocative. Le velocità di riempimento più basse (20-30 mL/min) vanno usate nello studio di vesciche neurogene, ampliamenti/sostituzioni vescicali con intestino e sempre nei bambini.
Cistomanometria di riempimento
Le principali caratteristiche del basso tratto urinario e del ciclo minzionale valutabili con la cistomanometria di riempimento sono la sensibilità vescicale, la capacità vescicale massima, la compliance vescicale, la presenza di contrazioni detrusoriali involontarie. Analizziamole in dettaglio.
a) sensibilità vescicale al riempimento o sensibilità propriocettiva. E’ mediata dalla distensione della parete vescicale che attiva i tensocettori.
In accordo con la standardizzazione della ICS (Abrams, 2002) essa può essere definita da tre consecutivi gradi di sensibilità: prima sensazione di riempimento vescicale, primo desiderio minzionale e forte desiderio minzionale.
Si tratta comunque di dati poco affidabili, in quanto soggettivi.
b) capacità vescicale cistometrica massima, calcolata quando, raggiunto il forte desiderio minzionale, la sensazione diventa molto fastidiosa o dolorosa ed impone l’arresto dell’infusione di liquido. Se, a causa di una contrazione detrusoriale involontaria, si è determinata una fuga di liquido, il volume vescicale in quel momento è da considerarsi capacità cistometrica massima. Valori normali nell’adulto —uomo o donna- sono dell’ordine dei 450-500 mL. Nei bambini la capacità massima aspettata è desumibile dalla formula: (età in anni +2) x 30 mL.
c) compliance vescicale.
Essa rappresenta le variazioni di volume (ÄV) in rapporto alle variazioni di pressione (ÄP) ed esprime il potere di accomodazione della vescica alla distensione delle sue fibre muscolari da parte del liquido che vi si accumula. Solitamente questa capacità è notevole, sicchè durante il riempimento, in assenza di contrazioni detrusoriali involontarie, l’incremento pressorio è minimo, e non supera in genere i 10 cmH2O ai 500 mL. Tali caratteristiche di adattabilità della parete vescicale sono mediate dal sistema nervoso autonomo, ma sono anche espressione del contenuto in fibre elastiche nel detrusore. Una diminuzione di compliance vescicale, che quando è grave può mettere a rischio l’alto apparato urinario, si osserva in seguito a disfunzioni neurogene della minzione (soprattutto in caso di acontrattilità), o come conseguenza di infezioni urinarie croniche, prolungata cateterizzazione a permanenza, radioterapia, etc.
d) presenza di contrazioni detrusoriali involontarie (CDI). Quando presenti in un paziente affetto da neuropatia, qualunque sia l’ampiezza di tali incrementi fasici della pressione, la condizione urodinamica si definisce iperattività detrusoriale neurogena, altrimenti si definisce iperattività detrusoriale idiopatica. Peraltro la Cistomanometria, anche condotta con le comuni manovre provocative (tabella 2) non è un test molto sensibile per dimostrare la presenza di contrazioni involontarie in pazienti con sintomi di urgenza/frequenza minzionale: non è infrequente che, proprio per le condizioni in cui si svolge l’esame, non si riproduca il sintomo e non si verifichi nessuna contrazione involontaria. In tal caso non è possibile escludere la condizione di iperattività detrusoriale ed è bene non definire tale vesciche “stabili”. Quest’ultimo termine peraltro non è più raccomandato nella standardizzazione ICS.
E' evidente che è diverso il significato clinico di CDI di una certa ampiezza che insorgono a modesti volumi di riempimento vescicale (low-volume/high pressure) rispetto a CDI di modica ampiezza che insorgono ad alti volumi di riempimento vescicale (high volume/low pressure).
Non infrequentemente l’incremento pressorio detrusoriale durante il riempimento è graduale, sostenuto nel tempo, con caratteristiche non fasiche ma toniche vengono descritte in termini di bassa compliance.
Possiamo infine osservare nello stesso tracciato cistomanometrico una combinazione di CDI fasiche e toniche.
Il detrusore può essere, durante la fase di svuotamento, acontrattile, qualora siano assenti contrazioni detrusoriali anche dopo provocazione (fisica e farmacologica) e sia presente un danno mieloradicolare sacrale o tronculare (a carico del nervo pelvico) o un danno eminentemente miogeno. Esistono comunque anche casi di acontrattilità detrusoriale secondari a denervazione intramurale vescicale (dovuti per lo più a sovradistensione).
Studio pressione/flusso o cistometria di svuotamento
Lo studio pressione/flusso riassume le caratteristiche dinamiche delle basse vie urinarie durante la minzione (Barret e Wein, 1984).
Esso classicamente comprende lo studio simultaneo della pressione addominale (Pabd), della pressione detrusoriale (Pdet=Pves-Pabd), del flusso urinario (Q) e della elettromiografia (EMG) sfinterica.
Come si desume dal classico schema di Cardus, l'attività bioelettrica sfintero-uretrale si attenua nel soggetto normale prima della comparsa del flusso urinario, in coincidenza dell'inizio della contrazione del detrusore, per ripresentarsi al termine della minzione (sinergismo vescico-uretrale).
Le indicazioni allo studio della minzione sono essenzialmente rappresentate dalla valutazione della coordinazione vescico-sfinterica, dell'ostruzione cervico-uretrale e della contrattilità detrusoriale. Il più delle volte è sufficiente ricorrere a registrazioni associate più semplici (CMG-Q o studio pressione-flusso, Q-EMG).
Lo studio CMG-Q (Schäfer, 1990) dà un importante contributo nella distinzione fra ostruzione cervico-uretrale ostruiti (caratterizzata da basso flusso ed alta pressione detrusoriale) ed ipocontrattilità detrusoriale (caratterizzata da basso flusso e bassa pressione detrusoriale). Per una precisa diagnosi è necessario utilizzare un nomogramma per l’analisi della relazione pressione/flusso quale quello raccomandato dall’ICS.
Soprattutto nell’uomo, è raccomandato di usare cateteri a doppio lume di calibro 6 Ch.: calibri superiori inducono ostruzione significativa.
Tab. 2 Varie manovre provocative impiegate per aumentare la possibilità di documentare la presenza di contrazioni detrusoriali non inibite durante cistomanometria di riempimento in pazienti con sindrome da urgenza/frequenza.
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Utilizzare un’elevata velocità di riempimento (80-100 mL/min)
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Far assumere la posizione ortostatica al paziente
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Farlo marciare “sul posto”
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Fargli lavare le mani con acqua fredda
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Fargli sentire lo scroscio dell’acqua
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Elettromiografia perineale
L'elettromiografia (EMG) perineale studia l'attività bioelettrica della muscolatura striata del piano perineale (sfintere anale esterno, sfintere uretrale esterno, bulbo-cavernoso) mediante elettrodi di superficie (plug anale, elettrodi a placca, elettrodi ad anello montati su catetere) oppure con elettrodi ad ago (monopolari o bipolari coassiali) o a filo (di rame e d'argento). L’elettromiografia può essere analitica o qualitativa oppure quantitativa o globale. Quest'ultima è di più frequente uso in urodinamica: trattasi di una elettromiografia di massa che consente di valutare lo stato di contrazione o di rilasciamento del muscolo in esame e il sinergismo funzionale con l'attività del detrusore. Essa classicamente fornisce utili informazioni in merito all'integrità o meno dei metameri midollari sacrali, dei riflessi sacrali (bulbo-cavernoso, clitorido-anale, anale) e della contrazione volontaria sfintero-uretro-perineale.
L'elettromiografia dinamica permette lo studio degli sfinteri in condizioni differenti: riempimento della vescica, risposta riflessa a vari stimoli (ad esempio percussioni sovrapubiche), possibilità di inibire il riflesso minzionale, comportamento sfinterico in corso di minzione (Di Benedetto M., 1979; Mayo, 1979).
Profilo pressorio uretrale
Il profilo pressorio uretrale (PPU) consiste nella misurazione della pressione endoluminale lungo tutta la lunghezza dell'uretra (dal collo vescicale al meato uretrale esterno).
le tecniche di misurazione del PPU attualmente impiegate sono tre (Artibani, 1992): a) perfusione con mezzo liquido (è sconsigliato quello gassoso); b) catetere a membrana; c) microtrasduttori (da preferirsi).
Ogni laboratorio deve essere estremamente rigoroso nei suoi standard e la comparazione di dati di laboratori diversi richiede estrema cautela.
Il PPU è attualmente impiegato in tre diverse indagini:
1) PPU statico; 2) PPU dinamico; 3) PPU minzionale.
Il PPU statico consiste nella misurazione della pressione endouretrale lungo tutto il lume durante la fase di riempimento, ad un volume vescicale prescelto (più frequentemente a 200-250 mL).
I parametri principali da valutare sono:
- la pressione uretrale massima;
- la pressione di chiusura uretrale massima (PCUM);
- la lunghezza funzionale uretrale.
La pressione uretrale massima è in genere situata a livello del pavimento pelvico, in particolare a livello dello sfintere uretrale esterno. La lunghezza funzionale uretrale è costituita dal tratto di uretra in cui la pressione uretrale è maggiore di quella vescicale. La pressione di chiusura uretrale è data dalla differenza fra pressione uretrale massima e pressione endovescicale.
Il PPU dinamico consiste invece nella misurazione della pressione di chiusura lungo tutti i segmenti uretrali durante colpi di tosse cadenzati, manovre ripetute di Valsalva, poussées addominali o contrazione volontaria sfintero-perineale in un periodo stabile della fase di riempimento vescicale.
Il parametro classico è costituito dal grado di trasmissione della pressione addominale all'uretra in condizioni di sforzo, eguale al rapporto tra picco pressorio uretrale e picco pressorio vescicale (espresso in percentuale).
In ambito uro-ginecologico ha importanza valutare, tramite PPU dinamico, anche l'efficacia sfintero-uretrale di una corretta attivazione della muscolatura perineale.
Il PPU minzionale è un’indagine usata (in verità di rado) per misurare la pressione uretrale in diversi punti dell’uretra durante la minzione, per documentare il sito preciso di una ostruzione cervico-uretrale, che è caratterizzato da una brusca caduta pressoria.
Videourodinamica
La videourodinamica (Figg. XXXX e XXXXX) consiste nella registrazione video-audio e mixaggio delle immagini in amplificatore di brillanza (o ecografiche "real time") e del simultaneo tracciato urodinamico (pressione vescicale, addominale e sottratta (Pdet); uroflussometria; eventuale pressione uretrale; eventuale elettromiografia perineale. Si tratta di un esame completo, che consente la costante correlazione fra morfologia e funzione. E' particolarmente utile nelle uropatie ostruttive (in particolare nelle forme atipiche), nei pazienti neurologici (diagnosi di dissinergia detrusore-sfintere o pseudo-dissinergia, valutazione del reflusso vescico-ureterale), nei casi complessi di incontinenza urinaria femminile di tipo misto e, in generale, in tutte quelle patologie che non vengono spiegate da una valutazione urodinamica standard (Blaivas et al., 1984).
Test farmacologici
I test farmacologici possono suddividersi in test diagnostici e test pre-terapeutici. Essi hanno perso buona parte del valore inizialmente loro attribuito per vari motivi quali la irreperibilità di alcuni farmaci, la pericolosità di altri e dai non trascurabili falsi positivi e falsi negativi da cui sono gravati.
I test diagnostici si basano sul principio della ipersensibilità da denervazione di Cannon secondo cui un organo, cronicamente privato della sua innervazione motoria, diviene ipersensibile al suo naturale neurotrasmettitore. Il test più conosciuto è il test al Bethanechol, la cui finalità è quella di concorrere alla diagnosi di decentralizzazione vescicale (Di Benedetto, 1984).
I test pre-terapeutici si basano invece sulla stimolazione o sul blocco di uno specifico versante neuro-recettoriale vescico-uretrale e sono finalizzati alla valutazione della possibile utilità terapeutica a medio-lungo termine (test con parasimpaticolitici tipo Emepronium Bromuro, test con alfa bloccanti tipo Fentolamina (Di Benedetto, 1988; Artibani, 1992).
Conduttanza uretrale
La conduttanza uretrale è una metodica che misura nell'uretra le variazioni di corrente al passaggio di urina o di soluzione salina o di mezzo di contrasto (Artibani, 1992). Anche essa trova oggi scarso impiego, pur mantenendo la sua validità.
Il sistema è costituito da due elettrodi ad anello applicati su un catetere uretrale del diametro di 6 CH e collegati su un galvanometro alimentato da pila alcalina di 9 volt. Il tutto è collegato ad un sistema di lettura (poligrafo, video-computer).
Per definizione la conduttanza elettrica misura la capacità con cui una corrente elettrica attraversa un mezzo conduttore.
Il principio informatore del test è che la conduttanza elettrica dell'urina (o di una soluzione salina o di mezzo di contrasto usati per cistometria) è superiore al valore di conduttanza esistente in uretra. Ne consegue che ogniqualvolta del liquido dalla vescica entra in uretra si produce una variazione nel passaggio di corrente e quindi del valore di conduttanza.
Tale variazione viene rilevata da un galvanometro e trasformata in traccia da un poligrafo (standard o computerizzato). Il test trova indicazione per:
a) oggettivare incontinenza urinaria clinica di grado lieve, non svelata con studio urodinamico standard;
b) per follow-up della terapia riabilitativa (elettrostimolazione, biofeedback, chinesiterapia) del piano perineale;
c) in corso di intervento chirurgico per incontinenza (con finalità anche medico-legali).
Abdominal Leak Point Pressure
L’ Abdominal Leak Point Pressure (ALPP) è un test in cui si valuta il valore minimo di pressione addominale necessario a determinare una perdita urinaria durante alcune manovre che inducono un aumento della pressione addominale, quali la manovra di Valsalva, la tosse, etc. (Fig. XXX). Il test ha come presupposto indispensabile la assenza di incrementi patologici della pressione detrusoriale quali quelli indotti da una contrazione detrusoriale involontaria o una riduzione di compliance vescicale nel momento in cui si esegue il test. Tale indagine è stata introdotta da McGuire (1993) nei primi anni ’90 come un ausilio nella diagnosi differenziale tra insufficienza sfinterica intrinseca ed ipermobilità uretrale quali meccanismi patogenetici della incontinenza urinaria da sforzo. In particolare, l’Autore definì come cut-off il valore di 60 cmH2O, con valori minori che depongono per la presenza di insufficienza sfinterica intrinseca. In realtà a tale diagnosi, che può condizionare la scelta di uno specifico intervento chirurgico correttivo, è bene arrivare considerando anche il valore di PCUM (inferiore a 30-20 cmH2O) e ad altri aspetti clinici quali l’evidenza di perdite urinarie di notevole entità.La standardizzazione dell’ALPP-test è ad oggi tutt’altro che ben definita ed è opinione comune la necessità di stabilire dei parametri metodologici precisi che possano migliorare l’accuratezza e la riproducibilità del test.
La tecnica di esecuzione del test ed i suoi risultati infatti possono essere condizionati da una serie di variabili quali:
- la posizione del paziente durante il test (supina, seduta o litotomica, ortostatica;
- il volume vescicale;
- il tipo di incremento della pressione addominale (manovra di valsalva, tosse);
- il tipo di pressione presa in considerazione pressione vescicale, pressione addominale);
- la presenza o meno del catetere uretrale ed il suo calibro;
- modalità di visualizzazione della fuga (radiologica, uroflussimetria, visione diretta).
Monitoraggio Urodinamico Continuo (Holter vescico-uretrale)
In analogia al già più noto holter cardiaco, l'holter vescico-uretrale è uno strumento portatile e miniaturizzato che offre la possibilità di indagare la funzione vescico-uretrale in condizioni fisiologiche durante le normali attività quotidiane a lavoro o a domicilio.
Anche questa metodica è stata standardizzata di recente dall’ICS (van Waalwick van Doorn, 2000).
Lo strumento è composto da un'unità di registrazione (UR), 2 cateteri di diametro 6 CH con microtrasduttori (applicati per le rilevazioni pressorie simultanee in vescica, uretra e retto), un dispositivo di interfaccia per il computer ed un software specifico di lettura ed analisi.
Una volta installata, testata ed avviata l'UR, il paziente può tornare a domicilio e svolgere le sue usuali attività. Un "pulsante-marker", attivato dal paziente, permetterà di individuare sul tracciato eventi predeterminati tra esaminatore e paziente (atti minzionali, fughe involontarie di urina, sforzi intensi, introduzione di liquidi e così via).
La compilazione di un diario minzionale costituirà la chiave di correlazione degli eventi pressori alla realtà clinica.
L'autonomia dell’apparecchiatura è tale da consentire esami della durata anche di 24 ore, ma in pratica è raro che occorrano registrazioni più lunghe di 6-8 ore e comunque è importante poter osservare almeno tre cicli minzionali.
Completata l'indagine, l'UR viene interfacciata ad un computer dotato di software specifico che permetterà di visualizzare ed analizzare il tracciato pressorio nella sua interezza o in singole videate relative a porzioni di indagine.
L'archiviazione permanente dei dati avviene su dischetto. Il software inoltre genera un "report" finale su carta da consegnare al paziente.
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Fig. XXX. Tracciato di Abdominal Leak Point Pressare. Il marker verticale segnala che la fuga si è verificata a 92 cmH2O di pressione vescicale e 91 di pressione addominale.
Fig. XXXX. Esame videourodinamico con paziente mielolesa in posizione clinostatica sul lettino radiotrasparente.
Fig. XXXXX. Esame videourodinamico con paziente in ortostatismo.
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