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VESCICA NEUROLOGICA
(DISFUNZIONI NEUROGENE DELLA MINZIONE)
FISIOPATOLOGIA
La vescica e’ un contenitore le cui funzioni di accumulo e di evacuazione dell’urina sono finemente regolate da una perfetta interazione fra la vescica stessa ed uretra, sfinteri interno ed esterno, e pavimento pelvico. I semplicistici concetti di riempimento e svuotamento della vescica sono in realtà il risultato di un preciso meccanismo, regolato da un complesso sistema, che consente l’invio di un continuo flusso di informazioni da tutte le aree anatomiche sopracitate verso aree di analisi delle informazioni. Questi centri sono posizionati a livello del midollo spinale, della componente pontina del mesencefalo e della corteccia cerebrale, e da qui sono inviate le risposte eccitatorie ed inibitorie a diverse componenti muscolari tali da consentire lo svuotamento o l’accumulo di urina.
Una patologia neurogenica che colpisca o interrompa rispettivamente uno dei centri di controllo o una delle vie della minzione ha come conseguenza una incoordinazione del suddetto meccanismo che si rifletterà in una disfunzione neurogenica dello svuotamento. Le cause ed i meccanismi fisiopatologici che possono dare origine ad una disfunzione neurogenica dello svuotamento sono diverse e spesso danno origine a diversi sintomi. Le lesioni neurologiche possono essere complete o incomplete, ne deriva pertanto che la stessa clinica può avere diversi gradi di severità. Infine molte neuropatie difficilmente permangono stabili nel tempo, si può quindi avere un mutamento del quadro neuro-urologico che a volte implica un cambiamento della gestione del paziente.
SINTOMI
I sintomi a carico della fase di riempimento vescicale sono la frequenza minzionale, l’incontinenza urinaria sia da sforzo che da urgenza, la nicturia e la disuria. I sintomi di svuotamento sono la disuria, l’esitazione minzionale, l’utilizzo del torchio addominale durante la minzione, la ipovalidità del getto, la sensazione di incompleto svuotamento vescicale e la ritenzione di urina. Nei pazienti con disturbi minzionali su base neurologica i quadri urodinamici patologici possibili sono:
- Iperattività detrusoriale associata ad iperattività dello sfintere (dissinergia detrusore-sfintere)
- Iperattività detrusoriale associata ad areflessia dello sfintere
- Acontrattilità detrusoriale associata ad areflessia dello sfintere
- Acontrattilità detrusoriale associata ad Iperattività dello sfintere
I sintomi possono quindi variare in base al quadro urodinamico. Da non sottovaluare è il possibile ristagno vescicale che può comportare una dilatazione dell’alto tratto urinario con eventuale danno renale, infezioni delle vie urinarie e la litiasi vescicale. L’adeguato inquadramento neuro-urologico è quindi necessario per una buona gestione del paziente atta a migliorare la qualità della vita e ad evitare complicazioni.
DIAGNOSI
Un approfondito inquadramento anamnestico comprendente la storia del paziente, l’eventuale utilizzo di farmaci, la presenza di patologie concomitanti, la funzione vescica-sfintericaa, la funzione sessuale e la funzione intestinale sono di primaria importanza nel determinare la qualita’ della vita del paziente nonchè nel decidere gli approfondimenti diagnostici da eseguire.
L’esame obiettivo deve includere la valutazione dei riflessi urogenitali. Un dato di notevole importanza è il diario minzionale che consente al medico di avere un quadro dettagliato comprendente le sensazioni durante la minzione, le eventuali perdite di urina, la frequenza minzionale, ed eventualmente la presenza di residuo post-minzionale. Un esame delle urine con urinocoltura ed una valutazione plasmatica della funzionalita’ renale sono altri dati di notevole utilità. Accertamenti diagnostici piu’ invasivi e costosi come, l’ecografia dell’apparato urinario e la valutazione video-urodinamica con elettromiografia sono indagini che vanno effettuate di routine nel paziente neurologico con disturbi della minzione. Come e’ stato gia’ sottolineato precedentemente tali indagini consentono non solo di determinare il quadro clinico di partenza ma bensì hanno particolare valore nel controllare l’ottimizzazione del regime terapeutico impostato e nell’individuare precocemente l’eventuale comparsa di complicazioni alle vie urinarie.
INDAGINE URODINAMICA
Nei pazienti neurologici affetti da disfunzioni delle basse vie urinarie e’ di particolare valore la valutazione urodinamica. Tale valutazione consente non solo di inquadrare la disfunzione vescica-sfinterica ma anche di impostare una terapia appropriata. Ne consegue quindi che migliorando la qualita’ dell’esame e riducendo gli artefatti sara’ possibile ottenere una migliore interpretazione del problema. In pazienti con una lesione ad un livello uguale o superiore a T6 sono indispensabili un accesso venoso e la monitorizzazione della pressione arteriosa onde poter diagnosticare e controllare un eventuale disriflessia autonomica. Infine nei pazienti in terapia con farmaci che possono influenzare le basse vie un wash-out di 48 ore dai farmaci e’ indispensabile per una corretta valutazione, a meno che l’indagine non sia condotta proprio per valutare l’adeguatezza della terapia..
La cistometria viene utilizzata per verificare l’attivita’ detrusoriale, la sensibilita’ vescicale, la capacita’ e compliance vescicali. Nei pazienti neurologici e’ consigliata una velocita’ di riempimento non superiore a 20 ml per minuto. Il detrusor Leak point pressure può fornire dati utili per la valutazione del rischio dell’alto apparato urinario, mentre il Valsalva leak point pressure (VLPP) può concorrere a caratterizzare meglio la incontinenza urinaria da sforzo quando presente. La valutazione dei valori di flusso e pressione vescicale durante la minzione puo’ essere utile nell’orientare sulla presenza di una ostruzione funzionale delle basse vie. La registrazione dell’elettromiografia del pavimento pelvico, durante l’esecuzione di una cistomanometria, permette di verificare la sinergia fra detrusore e lo sfintere uretrale esterno. L’utilizzo della video-urodinamica consente la visione diretta della vescica, dell’apertura del collo vescicale in fase minzionale e di eventuali reflussi vescico-ureterali. Alcuni test provocativi (test dell’acqua gelata) o farmacologici (test di supersensitività al betanecolo), ancorché poco usati, possono essere di una qualche utilità in situazioni specifiche.
Le disfunzioni della minzione su base neurologica possono essere causate dalla maggiorparte delle patologie neurologiche. In base alla completezza o incompletezza delle lesioni, alla differenza delle potenziali patologie coinvolte, alla mobilita’ e qualita’ di vita del paziente nonche’ alla variabilita’ dei quadri urodinamici il paziente deve essere routinariamente controllato per poter impostare una gestione ottimale ed evitare pericolose complicazioni.
Ultimo aggiornamento il : 15/09/2008
Per ulteriori chiarimenti si puo scrivere al Prof. Francesco Pesce:
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